Permohonan Perubahan Email Rekanan
LPSE Kota Banjarmasin
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Direktur



Nama Perusahaan



NPWP Perusahaan



Alamat Perusahaan



No. Telpon / HP



Memberikan kuasa kepada (diisi nama direktur jika tidak ada surat kuasa):

Nama Staf / Pelaksana



Untuk mengajukan permohonan perubahan email ke LPSE Kota Banjarmasin dengan rincian :

Email yang lama



Email yang baru





Masukkan 6 kode diatas)