Permohonan Non Aktif (Penutupan) User di
LPSE Kota Banjarmasin
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Direktur



Nama Perusahaan



NPWP Perusahaan



Alamat Perusahaan



No. Telpon / HP



Email yang terdaftar di LPSE



Memberikan kuasa kepada (diisi nama direktur jika tidak ada surat kuasa):

Nama Staf / Pelaksana



Untuk mengajukan permohonan penutupan (nonaktif) user di LPSE Kota Banjarmasin dengan rincian :

User Login di LPSE





Masukkan 6 kode diatas)